是正処置WSの最近のブログ記事

審査道無風流主催の第13回是正処置ワークショップ（ＷＳ）に久しぶりに参加。今回は主に「監査所見の評価研究」について議論された。題材は、え゛...iso??さんが自組織の内部監査の所見に対する評価表。これをもとに、ほぼ終日議論を行った。参加者は家元さん、師範さん、え゛...iso??さん、しょうさん、中尾の５人。

え゛...iso??さんのところの内部監査は、毎年7月にＰ（Plan）、10月にD(Do)、2月にＡ（Act）焦点を当てて実施している。今回の題材となった監査所見の評価表は、7月に実施されたPlan監査で内部監査員が示した監査証拠とコメントに対し、監査事務局が自組織の評価基準に基づいて点数評価を行った一覧と、被監査部署からの監査所見に対する意見・要望や、監査事務局からのアドバイス・コメントも併せて掲載している。

評価項目の中でユニークなのは「チャレンジ項目（問題事象の発見にとどまらず、問題をＰＤＣＡの流れの中でとらえているか、など）」。さすがにこの項目で「良」（良・可･不可の３段階評価）の評価はなく、「可」が２件のみ（評価対象96件中）だったが、このようなことができる内部監査はすごいと思う。

議論の中で印象に残った会話。

家元さん：「え゛...iso??さんの組織は、"要するにできたのか・できなかったのか"という『マルバツ文化』が強いと感じていたので、、従業員がどのようにして心の安らぎを得られるのかと思っていたが、このような段階的なプロセス評価では従業員の気持ちも変わってくるのでは」

え゛...iso??さん：「従業員の監査では『未達成』という結果を咎めるのではなく、目標が達成のためのプログラムに具体化されているか、そのプログラムが計画通り実施されているかという『プロセス』を、監査員と一緒に考えるのだというように従業員に受けとめてもらえると楽になると思う。目標レベルでの必要性は分かっていると思うが、それを具体化するプロセスについては理解していない場合がある。だから、監査の時に、どこのプロセスが問題になっているかを一緒に見ていけるといい」

師範さん：「監査で個々の現象をバラバラで見ていても、それをプロセスとして組み上げていかなければならない。最終的にプロセス監査の報告書ができていることが重要だ」

ここでプロセス監査のためのツールの話題として、AIAGのガイダンスマニュアルに記載されている、プロセスアプローチ、タートルモデル、オクトパスモデルを提示しながら、家元さんが解説。特に最近、やたら単行本や雑誌に掲載されるタートルモデルに対して、批判的な意見が出る。

師範さん：「タートルモデルは内容をよく理解しないまま、使用されている場合が多い。監査の準備段階として使うには、いいツールだと思うのだが」

え゛...iso??さん：「優れたモデルだとは思うが、我々の組織・事業の規模・状況や内部監査のレベルでは使いこなせない。また、一般論になるが、このような『モデル』を導入することで、モデルを使うこと自体が目標となる危険性があるように思う」

ここで、話がISO 10002（苦情対応マネジメントシステム規格）に飛ぶ。家元さんが最近ISO 10002のプライベート認証の案件が増えていると報告。え゛...iso??さんは、うちとしてはISO対応レベルの仕組みは構築しておきたいが、認証を取ろうとは思わない、認証を取得するのは、組織の側に、ISO 10002レベルの顧客苦情対応は実施できているということの保証を得るという「保険」の意味があるのかもしれないと述べ、「そういえば、ある消費者団体が企業対応を調べるアンケート調査を行っており、そのアンケート項目の中に『ISO 10002対応をしているか？』というのがあった」と述べた。

家元さんが雑談ついでに、クライスラーが６月に発行したサプライヤー向けの要求事項の文書には、ISO 14001ベースの固有要求事項が付加されていると報告（Chrysler-specific requirements for ISO 14001）。午前の部はここで終了。

午後の最初の話題は、仕事に対する姿勢の問題。

家元さん：「例えば、マネジメントシステムを構築する場合、あれこれの本の解説や他の組織の実践をそのまま引っ張ってくるタイプ（一方的に教わろうとするタイプ）の人と、そうではなくて自分で問題を考えて、そこから発展させようとするタイプの人がいる」

え゛...iso??さん：「システムの形式を整えるのが『仕事』なのか、そのシステムで成果をあげるのが『仕事』なのか、という発想の違いがあるように思う。目標型のマネジメントの場合、どのような『美しい』システムを構築しようが、そのことで目標を達成できなければ何の価値もない。しかし、目標達成を支援するリスクマネジメントの場合、その仕組みを作ったことで免罪されている文化がある。例えば、現在事業継続マネジメントシステムを構築中だが、『大地震が発生することはよもやあるまい』というのが事務局の本音だったりする。また、万が一地震が発生しても『想定外の大きさでした』で許してもらえるだろうなどという甘えもある。このような中でプロセスやシステム構築が自己目的化することの弊害は大きいと思う。しかし、一方で、成果をあげることのみでプロセス・システムを考慮しない『偏った目標志向』も問題であり、組織には、目標型マネジメント（よいことをする仕事）とリスクマネジメント（悪いことを防ぐ仕事）の双方が必要ではないか。人間もそう。リーダー型のタイプとスタッフ型のタイプがある。その両方を兼ね備えているほうが、もちろんいいのだが」

師範さん：「あなたの場合は、どうだったのか」

え゛...iso??さん：「ISO 14001に取り組む時に、他社がやっているからとか、とにかく認証が欲しいからとかではなくて、ISOを使って環境活動をやると、顧客や従業員にとってこれだけいいことがある　・・・　そんなシステムをつくることを励みにしてやろうと自分なりに『目標』を設定した。目的・目標を明確にして、そのためにISOをツールとして使っていこうという意志がないと、使えないと思う」

師範さん：「私が工場にいた頃は、それまでのＱＭＳがまったく役に立たないと思っていたので、自分がQMSを担当するようになってからは、まず『実際に使えるものにしよう』と考えた。規格を理解し、やれているところとやれていないところを照らし合わせるというギャップ分析をやった」

え"...iso??さん：「要は、課題とどう向き合うかだと思う。上から構築するよう指示されたから構築するという向き合い方なのか、システムを使って会社をよくしたい、現場を楽にしたいという視点でシステムを見るのか」

師範さん：「自分で課題を拾ってくる。すると、すぐに次の課題も見つかる」

ようやくここで本論に戻る。WSのメインメンバーである道友さんが今回は欠席のため議論ができなかったのだが、道友さんが掲げている次のテーマとして「是正処置のぐっど・えぎざんぷるとは？　良い是正処置の事例から成功のポイントを抽出する」というのがある。そこで、家元さんが、え゛...iso??さんに「ぐっど・えぐざんぷる」として、今回の所見の評価システムを生かした「是正処置の評価システム」を構築・運用することを提案。「是正力を強化し、再発防止ができる組織にするというのは、当社の経営テーマでもあるので、やってみたい」と快諾。ここで言う「是正処置の評価システム」とは、以下の是正処置プロセスについて、ちゃんとできているかをレビューするもの。ただし、所見の評価システムは成果物としての所見の「製品検査」であるが、是正処置評価システムは是正処置プロセスの評価システムでもあるため、工夫が必要となる。


【是正処置プロセス】

1.問題の発生
2.問題の把握、認識
3.是正処置の必要性の評価

再発の可能性、影響、対策費用の見積もり

4.発生状況の調査

手順、想定の内・外

5.原因の究明

発生原因
流出原因

対策案の検討と選択

2月28日、午前10時から午後6時まで、第7回是正処置ワークショップ（WS）が東京の審査道無風流道場で開催され、主催者側を含め14人が参加した。最初のプレゼンターは道友さんで、午前中は「真因追究技法　なぜなぜ解析の研究」、午後の前半は「重点指向型監査の可能性」がテーマ。午後の後半ではＤさんが「下水道工事現場における是正処置の事例」について発表。最後に家元さんが審査での不適合事例をもとに、よりよい是正処置を出してもらうためにはどのような指摘をすべきかについて参加者から意見を募った。

まず道友さんは大手自動車メーカーのなぜなぜ解析や問題解決の手法を紹介、「真因」に至るまでなぜなぜを繰り返すという基本的なスタンスは同じであるが、精神論的であり、結構当たり前のことが書いてあって、具体的な対策としてはあまり参考にはならない。

そこで飛び入りでＧＡＩさんが登場。そもそも不適合をシステムの問題として捉えられていないので、是正処置がきちんとできないのではないかということで、自社の教育資料を披露。たとえば、測定機器の校正ラベルの有効期限が切れていたという事象が見つかった時、「有効期限が切れていたのに、使用していた」という指摘事項が書かれる場合がある。これは、客観的証拠を書いたに過ぎない。このような指摘をされると、「じゃあ、正しい校正ラベルを貼ればいいんだ」という修正で終わってしまう可能性が高い。なので、この場合は「校正におけるゲージ回収システムが効果的に運用されていない」などといった、システムの問題として記述しなければ、システムに対して是正処置が行われない。このように、ある事象を例題として出し、それに対して不適合事項を書かせ、それがシステムの問題として記述されているかどうかをチェックするという演習を、社内の内部監査員教育・訓練でやっているとのこと。

午後に入り、道友さんは２番目のテーマである「重点指向型監査の可能性」についてプレゼン。監査の３タイプを挙げ、「ルール順守確認／防衛型」では、適合性（監査基準の理解が必要）が、「改善の機会発見／攻撃型」では、有効性（監査技術が必要）が、「問題解決／介入・制圧型」では改善プロセス（真因解析という高度な監査技術が必要）が、それぞれ重点項目となる。この中で、ＩＳＯ規格への適合性確認は「ルール順守／防衛型」のレベルに位置し、これについては審査機関の定期審査に委ねればよいとした。このあと、重点指向型監査の例と課題についても言及した。

続いて、Ｄさんのプレゼン。土木業界出身のＤさんによると、土木の世界で「是正」というと、みんなが頭に思い浮かべるのは役所から出される「是正勧告書」であり、「是正する」とは「応急処置をする・修正する」の意味なので、ISOでいう「是正処置」を組織に定着させるのには苦労したそうだ。WSでは、下水道工事における電柱沈下・道路陥没の事故の事例を紹介し、そこでその工事を請け負った組織がどのように是正処置を行ったかを紹介した。事故が発生してから再掘推施工計画書及び是正処置報告書が出るまで1カ月を要したが、真因解決には至らなかった。

設計者がミスをし、施工者もそのミスに気づく機会を得ながら工事を開始し、事故を発生させてしまった。残念ながら、今回の是正は、施工者の施工管理上の是正処置（再発防止処置）にとどまっている。設計と施工が分離発注される公共工事においては、設計に対する是正処置（再発防止処置）が実施されにくい。このあたりが公共工事の大変なところである。

最後に家元さんが、自分が審査で出した指摘事項を、受審組織が特定できない形にして披露。指摘後に出てきた組織側の是正処置が通り一遍の「修正」に過ぎなかったので、もっと良い指摘の仕方がないかを参加者に問いかけた。「受審組織とのやり取りが何度もできるなら、少しずつ本来の是正とはどういうものかを相手に認識してもらうこともできるのだが」といった意見が出たが、一発勝負である審査のむずかしさと限界を一同感じたまま、閉会となった。

10月18日午前10時半からアムシック（コンサルタント会社、東京都葛飾区）の事務所で開催された審査道無風流（家元・日吉信晴）主催の「第5回是正処置ワークショップ」に参加。主催者を含め、参加者は10人です。夕方からはさらに3人が加わりました。午前中はこれまでのワークショップ（以下WS）活動の総括を行い、午後からは本ブログ9月12日付に掲載された「家出息子の帰還」を題材にして、この記事に書かれた内容の問題点とその是正処置をみんなで考えました。

午前の部では、参加者の1人である道友さんが、これまでの是正処置WSを総括したプレゼンを行いました。その概要は次の通りです。

このWSは、2007年11月に発足の提案がなされ、2007年12月に第1回目の会合が行われ、今回で5回目を迎えます。WSが生まれた背景には、問題を発見する力と問題を解決する力が合わさって「改善力」が生まれるはずなのに、問題発見の話はよく議論されているが、問題解決の議論はあまり巷で行われていない、という点がありました。道友さん自身も、監査技法の確立などの組織活動を通じて、問題発見の力はついたと思いましたが、改善力にはイマイチ感がありました。やはり、問題解決力をつけないと、改善力もアップしません。

では、問題解決力の技術にはどんなものがあるか。例えば、なぜなぜ解析、8D、CQI-10（AIAG）、JIS Q 9024などがあります。こういったものを比較してみると、方法論の中身にあまり大差はありません。重要なことは、中身ではなく、その性能なのです。改善力がアップしないのは、改善のステップはあっても、各ステップの信頼性が低いからです。その信頼性を高めるには、もっとトップランナーとの相互研鑽が必要です。そのために是正処置WSが生まれたのです。

このWSの目的は、是正処置の各ステップの信頼度を高めるための管理技術・支援技法の開発にあります。今後の課題として掲げているのは「監査技術＋真因追究技術＋力量要件」「管理技術研究」「N1深掘り事例研究」「ヒューマンエラーの研究」の４つです。

午後の部では、参加者全員が「家出息子の帰還」を読んだ上で、「その記事の中で自分が問題と思うこと」「その問題を取り上げた理由」「その問題が起きた原因」「その原因に対する再発防止処置」「再発防止処置の検証方法」の5項目を書いて、発表し、みんなで議論を行いました。

この方法を進めていくうちに、問題の設定自体が各自バラバラだったので、議論が拡散してしまいました。そこで、まず問題を特定することになりました。参加者の中に「家出息子の帰還」の当事者が1人います。中尾優作です。では、中尾が一番問題としているのは何か？　「犬が家出してしまったこと」です。じゃあ、これを問題の出発点にして、Is/Is Not分析を行おうということになりました。

Is/Is Not分析は現状把握に威力を発揮する手法で、3W1H（What, Where, When, How Big）で平叙文と否定文を並記します。例えば、「飼い犬は室内の人間の食べ物をこれまで食べたことがあるか」に関する事実としては、Isの欄には「室内のゴミ箱に入っていた食べ物を食べたことがある」、Is notの欄には「室内のテーブルの上にあった食べ物を食べたことはない」といった記述になります。この分析では、ブログに掲載された記事内容だけでは情報不足なので、参加者が中尾にインタビューをしていろいろ事実関係を聞き出す作業を行いました。

Is/Is Not分析をある程度行った後、今度は因果仮説を立てて、なぜなぜ解析に進みました。前述したように、問題は「犬が家出をしてしまったこと」です。では、なぜ家出をしたのでしょうか？　例えば、因果仮説「中尾が怒ったから、犬が家出をした」を立てて、なぜなぜ解析を始めます。

中尾が怒ったから
→なぜ中尾は怒ったのか
フライドチキンを犬が食べたから
→なぜ犬が食べたのか
フライドチキンをテーブルに置いたままにしたから
→なぜ置いたままにしたのか
放置してはいけないと思わなかったから
→なぜ思わなかったのか
犬の習性や、犬と一緒に生活しているという認識が欠如していたから

といったように、さまざまな因果仮説からなぜなぜ解析を行った結果、次のような是正処置を導き出しました。
「犬の習性を考慮した生活ルールを定め、犬と一緒に生活しているという認識をもつこと。今後の具体策としては、１）食べ物を置いたまま目を離さない、２）すぐに叱るか、すぐに叱れないときはあきらめる（犬は問題発生時にすぐに叱らないと、なぜ叱られているのか理解できないからです。これは、飼い主に叱られたことで犬がストレスを感じて家出をしたという因果仮説に関連した対策の１つです）、３）犬の行動範囲を限る（ゲージ、リードなど）」

事実に関する情報が不足している時は、Is/Is Not分析が威力を発揮し、どのあたりの情報が漏れているかが把握できます。この分析で十分な情報を得てからは、なぜなぜ解析が効果的ですが、情報量が不十分なままなぜなぜ解析をやってしまうと、とんちんかんな方向に行ってしまう危険性があります。このことを身を持って知ることができたWSでした。

（「家出息子の帰還」に登場した息子たち）